A) ADATLAP
KÁRPÓTLÁSI IGÉNY
BEJELENTÉSÉHEZ
AZ IGÉNYLŐ
ADATAI ÉS NYILATKOZATAI		A							
				Borítékszám:	R								*					
							
				Iktatószám:								*					
							
				A beérkezés dátuma:					

					
	Első beadvány (1)		Hiánypótlás teljesítése (2)		

I. Az igénylő adatai	
Az igénylő neve:	1								
		
Leánykori neve:	2				
		
Születési hely:	3			Születési idő: 1											
		
Anyja neve:	4				
		
Állampolgársága:	5				magyar (1)		nem magyar (2)			
		
Irányítószám:	6						Település:			
		
Utca, házsz., ép., em., ajtó:	7				
		
Állandó lakcíme (ország):			8					
		
	II. Nyilatkozat az igény elbírálásához		
	Kérem, hogy a különböző megyékben található vagyontárgyak utáni kárpótlási igényemet a		
		megyei hivatal bírálja el!	9					
			
		Aláírás:			

	III. A benyújtott adatlapok száma típusonként		
	Igénybejelentésemhez benyújtottam:		
			
F típusból:	10			db,		
		
H típusból:	11			db,		
		
V típusból:	12			db adatlapot		
		
és mellékeltem	13			db igazoló okiratot		

			
	Kelt:		
	_________________________ 1991. _____________ hó _______________ nap	________________________
az igénylő aláírása		
			
	14		Annak az igénybejelentőnek kell nyilatkoznia, akinek nincsenek magyar hatóságok által kiállított
személyi okmányai.		
					
			Kijelentem, hogy 		állampolgár vagyok.		
					
						14				
				aláírás			

	15		Ezt a nyilatkozatot csak a kárpótlásra jogosult tanyatulajdonosnak kell aláírnia.		
			Kijelentem, hogy ha árverésre azon tanyát és termőföldet is kijelölik, amelyre engem elővásárlási
jog illet meg, e jogommal élni kívánok.		
										
				aláírás						
						15				

					
	16		Annak az igénybejelentőnek kell nyilatkoznia, aki mint mezőgazdasági vállalkozó, a tényleges kár
és a kárpótlási jegy értéke közötti különbözetre utalványt igényel.		
					
			Kijelentem, hogy az adóhatóságnál – az árveréstől számított 30 napon belül – mezőgazdasági vállalkozóként bejelentkezem.		
										
				aláírás						
						16				

					
	17		Kérem, hogy kárpótlási igényemet a	R		számú borítékban		
			beküldött okmányok alapján bírálják el!		
							
				aláírás			
	
			A hivatal tölti ki!		
	18		Hiánypótlás szükséges: igen (1) nem (2)	18												
					
	19		A hiánypótlás határideje:	19		19										

	Rögzítette:		Átvette, ellenőrizte:		
	___________________________
rögzítő		___________________________
ügyintéző		
							20