TAGÁLLAM: Magyarország/Hungary	Igazolvány száma EK:/ HU/000000000	
Igazoljuk, hogy az alábbiakban ismertetett erdészeti szaporítóanyag előállítása a következők szerint történt:	
	az EK irányelv alapján	r	
	átmeneti intézkedés alatt	r	
1. a) Botanikai név:
 b) Alapanyag neve (a katalógusban említettek szerint):		
2. Szaporítóanyag jellege:			
	Mag	r			
	Növényi rész	r			
	Ültetési anyag	r		4. Alapanyag típusa:	
					Magtermesztő ültetvény	r	
3. Szaporítóanyag kategóriája:			Testvérvonalak szülei	r	
	Kiemelt	r			
	Vizsgált	r			
					
5. Erdőgazdálkodási cél:	
6. Alapanyag országos nyilvántartási számkódja vagy azonosítója a nemzeti nyilvántartásban:	
7. (ahol szükséges)	Természetes	r	Nem természetes 	r	Ismeretlen	r	
	Őshonos	r	Nem őshonos	r			
8. Alapanyag eredete (a nem-természetes/nem-őshonos anyagoknál, ha ismert):	
	
9. Alapanyag származási országa és körzete vagy helye:	
    Származás (Rövid cím):	
10. Mag származása:	szabad beporzásból	r		
	kiegészítő beporzásból	r		
	ellenőrzött beporzásból	r		
	
11. Magok beérésének éve:			
12. Szaporítóanyag mennyisége:	
13. A bizonyítványban szereplő anyag egy korábbi EK Igazolványban szereplő nagyobb tétel felosztásának az eredménye?			
	Igen  r	Nem  r	
Előző bizonyítvány száma		Eredeti tétel mennyisége		
	
14. Csemetekertben töltött idő hossza:	
	 			15. Képviselt összetevők száma:	
     Családok	
     Klónok		
16. Az alapanyag helyének tengerszint feletti magassága vagy magassági kiterjedése:	
17. Alkalmaztak genetikai módosítást az alapanyag előállítása során?	Igen  r	Nem  r	
				
18. Testvérvonalak szüleitől származó szaporítóanyag esetén:		
      Keresztezési terv………………..Az összetevő családok százalékos megoszlásának terjedelme	
	
19. Sor került a magról nyert anyag további vegetatív szaporítására?			
	Igen  r	Nem  r	
	Szaporítás módja:	Szaporítási ciklusok száma:	
20. Egyéb vonatkozó információ:	
21. Szállító neve és címe:		

	
Hivatalos testület neve és címe:		Hivatalos testület bélyegzője:		Tisztviselő neve:	

		Dátum:		Aláírás: