A költségvetési támogatási kérelemben megjelölt projekt címe:

I.
A KÖLTSÉGVETÉSI TÁMOGATÁSI KÉRELEM BENYÚJTÓJÁNAK ADATAI*
	
1. A költségvetési támogatási kérelem benyújtójának megnevezése/cégneve:
	
2. A költségvetési támogatási kérelem benyújtójának címe/székhelye:

II.
A KÖLTSÉGVETÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ (A TOVÁBBIAKBAN: IGÉNYLŐ) ADATAI
	
1. Az igénylő megnevezése/cégneve:
	
2. Az igénylő címe/székhelye:
	
3. Az igénylő képviselőjének adatai:
A) Neve: ................................................................................................................................. 
B) Beosztása: ...........................................................................................................................	
4. Az igénylő értesítési címe [e-mail, postai cím, telefonszám – kérjük, hogy a tényleges elérhetőségét biztosító adato(ka)t adja meg]: 

5. Az igénylő működési formája:
.............................................................................................................................................

A) Az igénylő nyilvántartásba vételét elrendelő szerv megnevezése:
.............................................................................................................................................

B) A nyilvántartásba vételét igazoló okirat száma, kelte:
.............................................................................................................................................

C) A nyilvántartási száma:
.............................................................................................................................................

D) Az igénylő jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egység: 	
Igen           Nem
o        o	
6. Az igénylő adóazonosító száma:
	
7. Az igénylő pénzforgalmi számlaszámára vonatkozó adatok:

A) A pénzforgalmi számlaszám, devizaneme és nemzetközi azonosítója (IBAN):
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

B) A számlavezető pénzforgalmi szolgáltató neve, székhelye és nemzetközi azonosítója (SWIFT):
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................	
8. Amennyiben az igénylő civil szervezet vagy közalapítvány, kérjük, hogy adja meg a következő adatokat: 

A) A szervezet típusa és formája**:

B) A szervezet bírósági nyilvántartás szerinti, hatályos létesítő okiratának kelte:

C) Amennyiben a szervezet közhasznú jogállással bír, a közhasznú jogállás megszerzésének időpontja: 

D) A szervezet – létesítő okirat szerinti – célja:

E) Alapítvány esetében a vagyonfelhasználás módja: 
	
9. Részesült-e korábban a Külgazdasági és Külügyminisztérium vagy jogelődje által nyújtott költségvetési támogatásban?	
Igen           Nem
o        o	
Ha igen, kérjük, hogy adja meg a következő adatokat:	
	KKM/jogelőd szervezeti egység
(előirányzat megnevezése)	Év	Projekt megnevezése	Pályázot összeg
(Ft)	Elnyert költségvetési
támogatási összeg
(Ft)		
				nettó	bruttó	nettó	bruttó		

									

III.
A PROJEKTRE VONATKOZÓ ADATOK
	
1. Reláció (a projekt helyszíne):
	
2. A projekt célterülete, a projekt típusa:
	
3. A projekt megkezdésének és befejezésének tervezett időpontja (év/hó/nap – év/hó/nap): 
	
4. A projekt rövid ismertetése magyar és angol nyelven (legfeljebb 2500-2500 karakter):
	
5. Az igényelt költségvetési támogatás összege (Ft): 

A) Saját forrás összege (Ft):

B) Egyéb támogatás (a forrás megnevezése és összeg) (Ft):

C) A projekt teljes összege (= igényelt összeg + saját forrás + egyéb támogatás) (Ft):
	
6. Előleget igényel-e?
Igen           Nem
o        o
Amennyiben igényel előleget, kérjük, hogy adja meg annak indoklását és a költségvetési támogatáshoz viszonyított mértékét (%), valamint összegét (Ft):

	
7. Kíván-e több részletben elszámolni, a részteljesítés lehetőségével élni?
Igen           Nem
o        o
Amennyiben igen, milyen ütemezésben kíván élni a részteljesítés lehetőségével? [Kérjük, hogy jelölje meg a részbeszámoló(k) tervezett benyújtásának időpontját (időpontjait) és a lehívni kívánt részösszege(ke)t.]	
8. A megpályázott projekt vonatkozásában nyújtott-e be más pályázatot?
Igen           Nem
o        o
Ha igen, kérjük, hogy adja meg a következő adatokat:	
	Pályázatot kiíró szervezet	Év	Projekt megnevezése	Pályázott összeg (Ft)		
				nettó	bruttó		

							
	
9. A megpályázott projekt vonatkozásában részesült-e egyéb támogatásban?
Igen           Nem
o        o
Ha igen, kérjük, hogy adja meg a következő adatokat:	
	A támogatást nyújtó szervezet	Év	Projekt megnevezése	Pályázott összeg (Ft)	Elnyert támogatási
összeg
(Ft)		
				nettó	bruttó	nettó	bruttó		

									

10. Projektvezető és kapcsolattartó adatai:
Projektvezető neve és beosztása:
Telefonszám:
Faxszám:
E-mail-cím:
Kapcsolattartó neve és beosztása:
Telefonszám:
Faxszám:
E-mail-cím:	
11. Partnerszervezet a relációban:
A partnerszervezet neve:
A partnerszervezet címe/székhelye:
A felelős vezető neve és beosztása:
Telefonszám:
Faxszám:
E-mail-cím:	
12. Aláírások:

A költségvetési támogatási kérelmet benyújtó/
igénylő képviselője: 

Hely és dátum:	Projektvezető: 

Hely és dátum: