”Gy” lap	GYŰJTŐJÁRAT SZÁLLÍTÁSI LAP*	sorszám:	
		példányszám:	
1. A hulladék azonosító kódja és hulladékjegyzék szerinti megnevezése:
	
2. A hulladék összetétele:
	3. A hulladék megjelenési formája: 
	
4. A legfontosabb veszélyességi jellemzője**: 
HP HP____________  HP_____________  HP_____________   HP______________ HP_____________  HP____________	
5. A hulladék ADR, RID, ADN (megfelelő aláhúzandó) szerinti UN száma, helyes szállítási megnevezése, valamint az ADR, RID, ADN (megfelelő aláhúzandó) által meghatározott egyéb bejegyzések***:
                  UN __ __ __ __	
1.	6. A hulladék átadójának neve, telephelyének, ingatlanának címe (település, utca, házszám, irányítószám):	
	7. KTJ (ennek hiányában egyéb azonosító):  	
	8. A gyűjtőjárat üzemeltetőjének átadott hulladékmennyiség: 
nettó:                           kg               bruttó:                           kg	
	9. A veszélyes hulladék átadója kijelenti, hogy az általa közölt adatok a valóságnak megfelelnek, a szállítmány szállításra alkalmas állapotú, a szállítmányra megfelelő pénzügyi garanciával vagy biztosítással rendelkezik (ha e kötelezettséget kormányrendelet előírja):

Felelős személy neve, telefonszáma: 

Kelt:                                                      Aláírás és pecsét:	
10. A csomagolás módja:
	11. A gyűjtőjárat üzemeltetőjének átadott hulladékmennyiség: 
nettó:                           kg               bruttó:                           kg	
12. A gyűjtőjárat üzemeltetőjének neve, címe (település, utca, házszám, irányítószám):
	
13. A gyűjtőjárat üzemeltetőjének telefonszáma:	
14. Adószám vagy adóazonosító jel:	15. Külön lap csatolva:
Igen:  o             Nem: o	
16. A hulladékgazdálkodási engedély száma:	
17. A szállítás módja: 	18. A szállítás megkezdése:
	19. A szállító jármű rendszáma:
	
20. A hulladékkezelő, kereskedő**** neve, címe (település, utca, házszám, irányítószám):
	
21. A hulladékkezelő, kereskedő telefonszáma:	
22. KÜJ:  	23. KTJ:  	
24. A hulladékkezelő, kereskedő telephelyének neve, címe (település, utca, házszám, irányítószám):
	
25. Kezelési kód:  	26. Az átvétel időpontja: 	
27. Hulladékgazdálkodási engedély száma:	
28. Az átvett küldeménydarabok (csomagok) 
száma: 	29. Az átvett hulladék mennyisége:
nettó:          kg          bruttó:          kg	
30. A gyűjtőjárat üzemeltetője kijelenti, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, a veszélyes hulladék átvételére feljogosítással és megfelelő technológiával, megfelelő pénzügyi garanciával vagy biztosítással rendelkezik (utóbbit csak akkor, ha e kötelezettséget kormányrendelet előírja), továbbá ha a veszélyes hulladékot tőle a hulladékkezelő nem veszi át, a szállítmány kezeléséről a Ht. szerinti időtartamon belül, illetve másik hulladékkezelő útján gondoskodik:

Felelős személy neve, telefonszáma:

Kelt:                                                      Aláírás és pecsét:	
31. A hulladékkezelő, kereskedő kijelenti, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, a veszélyes hulladék átvételére feljogosítással és megfelelő technológiával, megfelelő pénzügyi garanciával vagy biztosítással rendelkezik (utóbbit csak akkor, ha e kötelezettséget kormányrendelet előírja), és a veszélyes hulladékot kezelésre átvette:

Felelős személy neve:

Kelt:                                                      Aláírás és pecsét:	
* E nyomtatvány kitöltését a veszélyes hulladékkal kapcsolatos tevékenységek részletes szabályairól szóló kormányrendelet írja elő. 
** A legfontosabb veszélyességi jellemzőn túl – a több veszélyességi jellemzővel rendelkező hulladék esetében – a HP1; HP2; HP3; HP6; HP8; HP12 veszélyességi jellemzőket is fel kell tüntetni.
*** Akkor kell kitölteni, ha a veszélyes hulladék szállítása az ADR, a RID, az ADN hatálya alá tartozik.
**** A hulladékkezelőre, kereskedőre vonatkozó mezőket akkor kell a szállítási lapon szerepeltetni és kitölteni, ha a veszélyes hulladékot a gyűjtőjárat üzemeltetője közvetlenül a hulladékkezelőhöz vagy kereskedőhöz szállítja.