MEGYE/FŐVÁROS:____________________	TELEPÜLÉS, KERÜLET:____________________________________	BIZONYLAT SORSZÁMA: 		
NAPKÖZBENI JELENTÉS
ÖSSZESÍTŐ LAP	HVI TÖLTI KI!	
	FOGADÓ FELDOLGOZÓ HELY:
TELEFONSZÁM:
FAX-SZÁM:	
A helyi és a kisebbségi önkormányzati képviselők |___|___|___|___| . évi választásán		

JELENTÉS A ....... év ...…. hó ..… nap						órai állapotról**