Ellátmányigénylés	
(napidíj, szállásköltség, dologi kiadás)	
	
Bíróság:	
Ügyszám:	
	
A ...................................................................................................... bíróság bírája, igazságügyi alkalmazottja.	
Név: ...................................................................................................................... Beosztás: ..............................................	
................... év ........................... hó ...... napjától .................. év .............................. hó ...... napjáig	
.........................................................-ba/-be utazik.	
	
A kiküldetés célja:	

		
	
Indulás: .....................................................................................................................................	
Érkezés: .....................................................................................................................................	
	
Erre tekintettel kérem, hogy Nevezett részére a fenti időszakra	
napidíj céljára .............................. napra összesen ........................ összeg, valutanem,	
szállásköltségre ........................... éjszakára összesen ........................ összeg, valutanem,	
valamint egyéb dologi kiadás céljára ......................................................... összeg, valutanem,	
összesen ............................................. összeg, valutanem	
előleg kifizetését utólagos elszámolás terhe mellett szíveskedjék engedélyezni.	
	
Kelt: .......................................	
		.......................................................................
		igénylő	

	
Nevezett részére ............ napra napidíj, szállásköltség, valamint egyéb dologi kiadás céljára összesen .................................... (összeg, valutanem) előleg kifizetését utólagos elszámolás terhe mellett engedélyezem.	
	
Kelt: ..........................., ....... év ...................... hó ...... napján	
		..........................................................................
		költségvetési szerv vezetője vagy az általa 
		írásban meghatalmazott kötelezettségvállaló	

A kötelezettségvállalást pénzügyileg ellenjegyzem:	
	
Kelt: ..........................., ....... év ...................... hó ...... napján	
		......................................................................
		ellenjegyző