1.	A magánfőző 
Neve: ___________________________________________________________________
Születési helye: ________________________________, 
ideje: 	oooo	év	oo	hó	oo	nap
Anyja születési családi és utóneve: ___________________________________________
Adóazonosító jele: ooooooooo
Lakóhelye: 	oooo _______________________________________ város, község
_____________________közterület_______közterület jelleg_____hsz.___ép.___lh.__em.__ajtó
Levelezési címe: 	oooo__________________________________ város, község
_____________________közterület_______közterület jelleg_____hsz.___ép.___lh.__em.__ajtó
Telefonszáma: ________________________, e-mail címe: ___________________________	
2.	 Tárgyévben előállított magánfőzött párlat
Mennyisége: _____________ liter
Átalányadó összeg: 1 000 forint