Sor-
szám	
Számla kiállítója	Számla sorszáma/
egyéb bizonylatok	Termék/ szolgáltatás megnevezése	Számla/
egyéb bizonylatok kelte	
Teljesítés dátuma	Nettó összeg	Le nem vonható áfa	Bruttó összeg	
1.			 						
2.			 						
3.			 						
4.			 						
5.			 						
6.			 						
7.			 						
8.			 						
9.			 						
10.			 						
Összesen:	 	 	 	
Kelt:	
P. H.	
.........................................................	.....................................................................		
polgármester	jegyző”