1. Az egészségügyi szolgálati jogviszonyban álló személy adatai	
Neve (születési neve):	..............................................................................................................................................	
Anyja neve:	..............................................................................................................................................	
Születési hely, idő:	..............................................................................................................................................	
Jogviszony kezdete:	..............................................................................................................................................	
2. Minősítési követelmény	
1. A munkakör ellátása szempontjából szükséges szakmai ismeretek	
2. A munkakör ellátása során végzett szakmai, gyakorlati munka	
3. A szakmai munkával kapcsolatos problémamegoldó képesség	
4. A munkavégzéssel kapcsolatos felelősség- és hivatástudat	
5. A munkavégzéssel kapcsolatos pontosság, szorgalom, igyekezet	
6. A munkavégzéssel kapcsolatos magatartási, viselkedési és öltözködési szabályok betartása	
7. A munkavégzéssel kapcsolatos betegelégedettségi visszajelzés	
8. A munkavégzéssel kapcsolatos kommunikációs képességek	
9. A vezető által irányított szervezeti egység munkájának színvonala	
10. A vezető által irányított szervezeti egység munkavégzésének szervezése	
11. Hozzájárulás a szervezeti teljesítmény célkitűzésben megfogalmazott célok megvalósításához	
12. A szervezeti egység szervezeti működéséhez való hozzájárulás mértéke	
13. A szervezeti egység szakmai tevékenységéhez, eredményességéhez, hatékonyságához való hozzájárulás	
14. A munkavégzéssel kapcsolatos egyéb lényeges körülmény: .................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................	
Szöveges értékelés:
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................	
3. Értékelés	
Kiemelkedő (3 pont) – Megfelelő (2 pont) – Kevéssé megfelelő (1 pont) – Nem megfelelő (0 pont)	
4. Minősítés	
kiváló teljesítmény (80–100%) – átlagos teljesítmény (60–79%) – átlag alatti teljesítmény (30–59%) – 
elfogadhatatlan teljesítmény (30% alatt)	
Az egészségügyi szolgálati jogviszonyban álló személy által a minősítésre tett észrevétel: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	
Dátum: ................................................, ......................................................................................	
A minősítés megállapításait a minősített személlyel ismertettem.	A minősítés tartalmát ismerem, észrevételeimet megtettem.	

.................................................................................................	

..................................................................................................	
a minősítést végző aláírása, beosztása	a minősített aláírása