I.	A bevallott időszak, a betétlapok száma és a fizetendő idegenforgalmi adó összege
	
o Bevallás
o Önellenőrzés	Betétlapok száma:
oooo
db	
Fizetendő idegenforgalmi adó összege (az “A” vagy a “B” jelű betétlap(ok) II. pont 8. sorában szereplő összesített összeg):
ooooooooo
forint	
Bevallott (vagy önellenőrzött) időszak:
oooo-oo
év/hónap