III. Benyújtott adatlapok száma típusonként		
	Igénybejelentésemhez benyújtottam:	Melléklet:		
	F típusból	16					db	F típushoz	21					db.		
			
	H típusból	17					db		
			
	V típusból	18					db		
			
	E típusból	19					db		
			
	és mellékeltem	20					db igazoló okiratot.		

	22		Ezt a nyilatkozatot csak a kárpótlásra jogosult tanyatulajdonosnak kell aláírnia.		
			Kijelentem, hogy ha árverésre a tulajdonomat képező tanyám körüli termőföldet is kijelölik, elővásárlási jogommal
élni kívánok.		
						22				
				aláírás			
			Tanyám adatai:		
	23							24									
			Telekkönyvi betétszám:		Helyrajzi szám:			
	25				26					

	27		Annak az igénybejelentőnek kell nyilatkoznia, aki tényleges kár mértéke és kárpótlási jegyek		
			értéke közötti különbözetre mezőgazdasági vállalkozást támogató utalványt igényel.		
			Kijelentem, amennyiben a mezőgazdasági vállalkozást támogató utalványt termőföldtulajdon vételére felhasz-
nálom, az adóhatóságnál az árveréstől számított 30 napon belül, mezőgazdasági vállalkozóként bejelentkezem.		
						27				
				aláírás			
					
	28		Kérem, hogy kárpótlási igényemet az	R		számú borítékban		
			beküldött okmányok alapján bírálják el!		

				aláírás			
			
	29		A hivatal tölti ki!		
			Hiánypótlás szükséges: igen (1) nem (2)	29				
					
	Rögzítette:		Átvette, ellenőrizte:		
	___________________________
rögzítő		___________________________
ügyintéző		
				30