1.	Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat, haszonélvezeti jog):	
a) címe: ................................................................. város/község .................................................................. út/utca ......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: .................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
b) címe: ................................................................. város/község .................................................................. út/utca ......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: .................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
c) címe: ................................................................. város/község .................................................................. út/utca ......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: .................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
2.	Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat, haszonélvezeti jog):	
a) címe: ................................................................. város/község .................................................................. út/utca ......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: .................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
b) címe: ................................................................. város/község .................................................................. út/utca ......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: .................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
c) címe: ................................................................. város/község .................................................................. út/utca ......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: .................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
3.	Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat, haszonélvezeti jog):	
a) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): ...............................................................	
címe: ..................................................................... város/község .................................................................. út/utca ......... hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: .................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
b) megnevezése: .........................................................................................................................................................................	
címe: ................................................................. város/község .................................................................. út/utca ............. hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: .................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
c) megnevezése: .........................................................................................................................................................................	
címe: ................................................................. város/község .................................................................. út/utca ............. hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: .................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
d) megnevezése: .........................................................................................................................................................................	
címe: ................................................................. város/község .................................................................. út/utca .…........ hsz.	
alapterülete: ........................................................... m2, tulajdoni hányad: .................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
4.	Termőföldtulajdon (vagy állandó használat, haszonélvezeti jog):	
a) megnevezése: .........................................................................................................................................................................	
címe: ................................................................. város/község .................................................... hrsz., alapterülete: ......... m2,	
művelési ága: ........................................................... tulajdoni hányad: .....................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
b) megnevezése: .........................................................................................................................................................................	
címe: ................................................................. város/község .................................................... hrsz., alapterülete: ......... m2,	
művelési ága: ........................................................... tulajdoni hányad: .....................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
c) megnevezése: .........................................................................................................................................................................	
címe: ................................................................. város/község .................................................... hrsz., alapterülete: ......... m2,	
művelési ága: ........................................................... tulajdoni hányad: .....................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	
	
d) megnevezése: .........................................................................................................................................................................	
címe: ................................................................. város/község .................................................... hrsz., alapterülete: ......... m2,	
művelési ága: ........................................................... tulajdoni hányad: .....................................................................................	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
.....................................................................................................................................................................................................	

B) Nagy értékű ingóságok	
	
1.	Gépjárművek:	
a) személygépkocsi: ............................................................................................... típus .......................................... rendszám	
a szerzés ideje, jogcíme  .............................................................................................................................................................	
................................................................................................................................. típus .......................................... rendszám	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
................................................................................................................................. típus .......................................... rendszám	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
	
b) tehergépjármű, autóbusz: .................................................................................... típus .......................................... rendszám	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
................................................................................................................................. típus .......................................... rendszám	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
................................................................................................................................. típus .......................................... rendszám	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
	
2.	Védett műalkotás, védett gyűjtemény:	
a) egyedi alkotások:	
........................................ alkotó ........................................................................... cím .............................. nyilvántartási szám	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
........................................ alkotó ........................................................................... cím .............................. nyilvántartási szám	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
........................................ alkotó ........................................................................... cím .............................. nyilvántartási szám	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
	
b) gyűjtemény	
........................................................................................... megnevezés ................ db .............................. nyilvántartási szám	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
........................................................................................... megnevezés ................ db .............................. nyilvántartási szám	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
........................................................................................... megnevezés ................ db .............................. nyilvántartási szám	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
	
3.	Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori köztisztviselői illetményalap tízszeres összegét meghaladó értékű ingóság:	
a) ..................................................................................................................... megnevezés .............................. azonosító adat	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
	
b) ..................................................................................................................... megnevezés .............................. azonosító adat	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
	
c) ..................................................................................................................... megnevezés .............................. azonosító adat	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
	
d) ..................................................................................................................... megnevezés .............................. azonosító adat	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
	
e) ..................................................................................................................... megnevezés .............................. azonosító adat	
a szerzés ideje, jogcíme: .............................................................................................................................................................	
	
4.	Értékpapírban elhelyezett megtakarítás (részvény, kötvény, részjegy, kincstárjegy, vagyonjegy stb.):	
	
........................................................................................ megnevezés .............................................. szám ...................... érték	
........................................................................................ megnevezés .............................................. szám ...................... érték	
........................................................................................ megnevezés .............................................. szám ...................... érték	
........................................................................................ megnevezés .............................................. szám ...................... érték	
........................................................................................ megnevezés .............................................. szám ...................... érték	
	
5.	Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás:	
........................................................................................ pénzintézet .............................. betétkönyv száma ................. összeg	
........................................................................................ pénzintézet .............................. betétkönyv száma ................. összeg	
........................................................................................ pénzintézet .............................. betétkönyv száma ................. összeg	
........................................................................................ pénzintézet .............................. betétkönyv száma ................. összeg	
........................................................................................ pénzintézet .............................. betétkönyv száma ................. összeg	
	
6.	A mindenkori köztisztviselői illetményalap tízszeres összegét meghaladó készpénz:	
................................................................................................................................................................................................. Ft	
	
7.	Az összességében a mindenkori köztisztviselői illetményalap tízszeres összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövetelés:	
............................................ pénzintézet .................................................. számlaszám .................................................. összeg	
............................................ pénzintézet .................................................. számlaszám .................................................. összeg	
............................................ pénzintézet .................................................. számlaszám .................................................. összeg	
............................................ pénzintézet .................................................. számlaszám .................................................. összeg	
............................................ pénzintézet .................................................. számlaszám .................................................. összeg