FIGYELEM! A következő kérdésre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos özvegye, 
és a volt tulajdonosnak leszármazottai nincsenek.	
A házasságkötés éve:	21		19			A volt tulajdonos elhalálozásának éve:	22	19				
Nyilatkozat:	Kijelentem, hogy a volt tulajdonosnak − tudomásom szerint − élő leszármazottja nincs.
Vele – a sérelem elszenvedésekor és halála időpontjában is − házasságban együtt éltem.		
	23								
		aláírás			
Kapott-e a volt tulajdonos vagy más személy a jelzett termőföldért kártalanítást?	
Ön vagy más személy indított-e eljárást a jelen kárpótlási igénnyel összefüggésben más szervnél (bíróság, közjegyző, egyéb)?		
	24				igen	(1)	nem	(2)			
		
Ha igen, milyen formában:		
Csereföld területe:	25			kh +		c-öl		
		
vagy:	26			hektár +		m2		
		
Csereföld AK értéke:	27			AK +		fillér		
A pénzbeli megváltás, egyéb kártalanítás összege:		
	28			Ft				
			
A termőföld elvételéről szóló okirat (határozat, telekkönyvi végzés, más okmány)	
Megnevezése:	29				
		
Kiállítója:	30				
		
Száma:	31				
		
Kelte:	32	19										
				
A termőföld, tanya adatai a sérelem elszenvedésekor:	
Helye:		
Megye:	33				33							
		
Település:	34				34							
		
A határrész megnevezése:	35				
		
A dűlő megnevezése:	36				
Ingatlan-nyilvántartási adatok:	
Telekkönyvi betétszám:	37			vagy		
		
a telekjegyzőkönyv száma:	38			vagy		
		
a tulajdoni lap száma:	39					
		
Birtokívszám:	40					
		
Helyrajzi szám:	41					
		
A termőföld területe:	42			kh +		c-öl, ebből erdő		kh +		c-öl		
		
vagy:	43			hektár +		m2, ebből erdő		hektár +		m2		
		
A termőföld AK értéke:	44			AK +		fillér, ebből erdő		AK +		fillér		
		
Művelési ága, hasznosítás módja: 	szántó	(1)	kert	(2)	rét	(3)	szőlő	(4)	gyümölcsös	(5)	legelő	(6)	nádas	(7)		
																
	halastó	(8)	erdő	(9)	egyéb	(10)  éspedig					45