TAGÁLLAM: Magyarország/Hungary	Igazolvány száma EK/HU/000000000	
Igazoljuk, hogy az alábbiakban ismertetett erdészeti szaporítóanyag előállítása a következők szerint történt:	
	az EK irányelv alapján	r	
	átmeneti intézkedés alatt	r	
1. a) Botanikai név:
 b) Klón vagy klónkeverék neve:		
2. Szaporítóanyag jellege:			
	Növényi rész	r			
	Ültetési anyag	r		4. Alapanyag típusa:	
					Klón	r	
3. Szaporítóanyag kategóriája:			Klónkeverék	r	
	Kiemelt	r			
	Vizsgált	r			
	
5. Erdőgazdálkodási cél:	
6. Alapanyag országos nyilvántartási számkódja vagy azonosítója a nemzeti nyilvántartásban:		
7. (ahol szükséges)
	Természetes előfordulás	r	Nem természetes előfordulás	r	Ismeretlen	r	
	Őshonos	r	Nem őshonos	r			
8. Alapanyag eredete (a nem-természetes előfordulású/nem-őshonos anyagoknál, ha ismert):	
	
9. Alapanyag származási országa és körzete vagy helye:	
    Származás (Rövid cím):	
10. Alkalmaztak genetikai módosítást az alapanyag előállítása során?	Igen  r	Nem  r	
11.	a)  Szaporítás módja	
	b)  Szaporítási ciklusok száma: 			
12. Szaporítóanyag mennyisége:		
13. A bizonyítványban szereplő anyag egy korábbi EK Bizonyítványban szereplő
	nagyobb tétel felosztásának az eredménye?			
	Igen  r	Nem  r	
	Előző bizonyítvány száma:	Eredeti tétel mennyisége:	
		
14. Csemetekertben töltött idő hossza:			
	
15. Klónkeverékeknél:	
	Klónok száma a keverékben:	Az összetevő klónok százalékos megoszlásának terjedelme:

16. Egyéb vonatkozó információ:	
17. Szállító neve és címe:		

		
		
Hivatalos testület neve és címe:		Hivatalos testület bélyegzője:		Tisztviselő neve:	

		Dátum:		Aláírás: