11.	Jelenlegi terhessége idején
a) védekezett-e:
b) ha Igen:
c) ha rendszeresen,
a védekezés módja:	igen(1) - nem(2) − nem válaszolt(3)
rendszeresen(1) − rendszertelenül(2)
természetes fogamzásszabályozás(1) − hüvelyi vegyi módszer(2) − 
barrier módszer(3) − post-coital(4) − fogamzásgátló tabletta(5) − IUE(6) −
hosszú hatású hormonális fogamzásgátlás(7) − műtétes meddővététel utáni állapot(8) −
kettős védekezés a szexuálisan átvitt betegségek és a terhesség ellen(9)				

						

12.	A terhesség megszakításának oka:	az anya egészségi oka(1) − a magzat egészségi oka(2) −
	kriminalitás(3) − válsághelyzet(4)
Kelt, . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 . . . . év . . . . . . . . hónap. . . . . . napján
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 	vagy egészségügyi ok esetén	 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Családvédelmi Szolgálat munkatársa	a terhesség megszakítását végző intézmény munkatársa			

						
13.	A terhesség megszakítását végző intézmény megnevezése: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .					

14.	Az intézmény a műtétet:	elvégezte(1) – elutasította(2) − az állapotos a műtéten nem jelent meg(3)				

15.	A kérelmező az elutasítást:	elfogadta(1) – szakmai felülvizsgálatot kért(2)				

16.	A felülvizsgálatot végző intézmény megnevezése: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .					

17.	Az intézmény a műtétet:	elvégezte(1) – elutasította(2) − az állapotos a műtéten nem jelent meg(3)				

						
18.	A terhesség időtartama a terhesség megszakításakor:				hét			

19.	A térítési díj összege:						Ft			

20.	A terhesség megszűnésének időpontja:	199		év			hó			nap			

21.	A megszakítás módja:	a 12. hétig:
Hegar tágítás + küret(1) − Hegar tágítás + vákum(2) −
lamináriás vagy gyógyszeres előtágítás + küret(3) −
lamináriás vagy gyógyszeres előtágítás + vákum(4)
a 12. hét után:
vetélés indukció:
extraamniális gyógyszer(1) − intraamniális gyógyszer(2) −
szisztémás gyógyszeres kezelés(3) − hysterotómia vag.(4) −
elektív császármetszés(5)
egyéb beavatkozások:
a terhességgel együtt a kóros méh eltávolítása(1) −
méhsérülés miatt konzervatív műtét(2) −
méhsérülés miatt méheltávolítás(3)				

						

						
						
22.	Intézeti ápolási napok száma:					

Kelt elbocsájtáskor 199		év			hó			nap.	
az intézet pecsétje	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a terhesség megszakítását végző szakorvos aláírása és pecsétje