Érkezés		Indulás	Oldalszám
	
	1.1.	A hajó neve	1.2.	IMO szám	
	1.3.	Hívójel	1.4.	Út száma	
	2.  Kikötő, ahol a jelentés készül	3.  A hajó állami hovatartozása	
	4.  A parancsnok neve	5.  Berakodási kikötő/Kirakodási kikötő	
B/L szám*	6.  Jelek és számok	7.  A csomagok száma és fajtája; az áruk leírása, vagy ha rendelkezésre áll, a HS kód	8.  Bruttó tömeg	9.  Méret	

					

					

					

					

					
					
	10.  A kiállítás dátuma és a parancsnok, az ügynök vagy tiszt aláírása