A felvilágosítást kérő közfeladatot ellátó szerv adatai	
Elnevezése:
Székhelye:	
A közfeladatot ellátó szerv nevében eljáró személy adatai	
Családi és utóneve:
Beosztása:
Eljárási jogosultság alapjául szolgáló jogszabályhely feltüntetése:	
Adatkezelésre feljogosító törvényi rendelkezésre való utalás	

Konkrét ügy megjelölése, amelyben az igényelt adatok megismerésére törvény alapján jogosult	
Eljárás ügyszáma:
Eljárás tárgya:	
A személy megjelölése, akiről a nyilvántartásban foglalt adatokat kéri	
Családi és utóneve:
Születési családi és utóneve:
Anyja születési családi és utóneve:
Születési helye és ideje:
Ha a közfeladatot ellátó szerv erről tudomással bír, az ügyben jogerős határozatot hozó bíróság és határozata számának megjelölése:
	
A közfeladatot ellátó szerv nevében aláírásra jogosult elektronikus aláírása, illetve aláírása	
Hely:
Idő:
Aláírás:	
A közfeladatot ellátó szerv bélyegzőlenyomata vagy elektronikus bélyegzője