A hatóság tölti ki!	Gépi ügyszám: ç_ç_ç_ç_ç_ç_ç_ç_ç_ç_ç	
 Kérelmet átvevő hatóság (kód és név):	 	

 Kérelem átvételének dátuma:	  	Arcfénykép	 	
____ év __ hónap__ nap	 		 	

	 	 	 	

				
	 	[A kérelmező (törvényes képviselő) saját kezű aláírás mintája.]	 	
Kérjük olvashatóan, nyomtatott, latin betűkkel kitölteni!	 	Az aláírásnak teljes terjedelmével a keretvonalon belülre kell esni!	 	

	
 I. A kérelmező adatai	
 1. Családi neve: 		
 2. Utóneve(i):	 	
 3. Születési ideje: 	 ____ év ____ hónap ____ nap	
 4. Születési hely, ország:		
 5. Jelenlegi állampolgárság:		
 6. Neme:           Férfi	Nő	
 7. Családi állapot:		
 8. Kiskorúak esetében a szülői felügyeletet gyakorló személy neve:		
 9. Előző útlevelének száma, kelte, érvényessége:	 	
 10. Új/jelenlegi útlevelének száma, kelte, érvényessége:		
 11. A pótolandó vízum okmány száma:	
12. Schengeni területre érkezés időpontja:	
13. Szálláshelyének/lakóhelyének pontos címe:	  	
 Irányítószám: 	  Helyrajzi szám:	
 Település: 	 Kerület: 	
 Közterület neve: 	  	
 Közterület jellege (út, utca, tér stb.): 	
 Házszám: 	  	
 Épület: 	 Lépcsőház: 	 Emelet: 	 Ajtó: