FIGYELEM! A következő kérdésre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos özvegye, 
és a volt tulajdonosnak leszármazottai nincsenek.	
A házasságkötés éve:	22		19			A volt tulajdonos elhalálozásának éve:	23	19				
Nyilatkozat:	Kijelentem, hogy a volt tulajdonosnak − tudomásom szerint − élő leszármazottja nincs.
	Vele − a sérelem elszenvedésekor és halála időpontjában is − házasságban együtt éltem.		
	24								
		aláírás			
Az üzem, vállalat, vállalkozás elvételéről szóló okirat (határozat, telekkönyvi végzés, más okmány):	
Megnevezése:	25				
		
Kiállítója:	26				
		
Száma:	27			Kelte:	28	19										
			
Az üzem, vállalat, vállalkozás adatai a sérelem elszenvedésekor:	
A vállalkozás neve:	29				
		
A cég neve:	30				
		
Cégbírósági száma:	31				
Székhelyének telekkönyvi adatai:	
Megye:	32				32							
		
Település:	33			Kódja:	33							
		
Telekkönyvi betétszám:	34				
			
Korabeli helyrajzi szám:	35				
Az érintett üzem, vállalat, vállalkozás helye:	
Korabeli címe:	36				
		
Jelenlegi címe:	37				
		
Kérem, hogy a kárpótlást az alkalmazottak száma után állapítsák meg.	38	Alkalmazottak száma:			

	aláírás				
Kérem, hogy a kárpótlást az üzem, vállalat alapterülete után állapítsák meg.	39						
	aláírás				
Az üzem, vállalat a sérelem elszenvedésekor:	földszintes (1)		emeletes (2)		40					
		
Az ingatlan nyilvántartás szerinti alapterülete m2-ben:	41				
		
Az üzem, vállalkozás céljára beépítet emeletek alapterülete összesen m2-ben:	42				
		
Tulajdoni hányad:	43			/			
		
Ön vagy a volt tulajdonos nemzetközi szerződés alapján 
kapott-e kárpótlást, vagy sérelmét egyéb módon orvosolták-e?	igen (1)		nem (2)		44				
			
Ön vagy más személy indított-e eljárást a jelen kárpótlási 
igénnyel összefüggésben más szervnél (bíróság, közjegyző, egyéb)?	igen (1)		nem (2)		45				
			
Ha Ön indított eljárást, akkor hol?	46				
		
Milyen ügyiratszámon?	47				
A hivatal tölti ki!	
Hiánypótlás szükséges:	igen (1)	nem (2)	46				
		
Az ügyintéző feljegyzései:		
A garnitúra ára borítékkal együtt 50Ft. A lapok külön-külön is megvásárolhatók, áruk 10Ft/db.