A választópolgár adatai	A választópolgár aláírása	
1.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)		
2.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)		
3.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)		
4.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)		
5.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)		
6.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)		
7.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)		
8.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)		
9.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)		
10.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)		
11.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)		
12.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)		
13.	(név); (személyi azonosító; személyazonosságot igazoló hatósági igazolvány száma)
(születési név); 
(születési hely) (születési idő)