<	ALÁÍRÁSGYŰJTŐ ÍV	<	sorszám:	
[a hitelesített kérdés szövege]	
	Olvasható családi és utónév	Személyi azonosító	Lakcím (település, utca, házszám)	Saját kezű aláírás	
		
1				-							-								
		
2				-							-								
		
3				-							-								
		
4				-							-								
		
5				-							-								
		
6				-							-								
		
7				-							-								
		
8				-							-								
		
9				-							-								
		
10				-							-								
		
11				-							-								
		
12				-							-								
		
13				-							-								
		
14				-							-								
		
15				-							-