<	ALÁÍRÁSGYŰJTŐ ÍV	<	sorszám:	
[a hitelesített kérdés szövege]

	Olvasható családi és utónév	Magyar hatóság által kiállított személyazonosító igazolvány vagy útlevél vagy vezetői engedély száma	Születési idő	Saját kezű aláírás	
		
1																	év:					hónap:			nap:					
		
2																	év:					hónap:			nap:					
		
3																	év:					hónap:			nap:					
		
4																	év:					hónap:			nap:					
		
5																	év:					hónap:			nap:					
		
6																	év:					hónap:			nap:					
		
7																	év:					hónap:			nap:					
		
8																	év:					hónap:			nap:					
		
9																	év:					hónap:			nap:					
		
10																	év:					hónap:			nap:					
		
11																	év:					hónap:			nap:					
		
12																	év:					hónap:			nap:					
		
13																	év:					hónap:			nap:					
		
14																	év:					hónap:			nap:					
		
15																	év:					hónap:			nap: