Gyűjtőhely
neve:
címe/telefonszáma:	Sorszám:	
A tisztított csomagolóeszköz hulladék	Megjegyzés	
anyaga/kódja	szállítónak átadott mennyisége
(db, kg, l)		

			
A kezelő
neve:
telephelyének címe:
KSH száma:	
Az átvevő kijelenti:
a) az adatok a valóságnak megfelelnek,
b) a hulladékgyűjtésre jogosultsággal rendelkezik,
c) a jelölt mennyiséget a felhasználóktól vette át.
A begyűjtés kelte:

............................................
Az átvevő aláírása	A szállító kijelenti:
a) az adatok a valóságnak megfelelnek,
b) a hulladékgyűjtésre jogosultsággal rendelkezik,
c) a jelölt mennyiséget az átvevőtől átvette.
A szállítás kelte:

............................................
A szállító aláírása	A kezelő kijelenti:
a) az adatok a valóságnak megfelelnek,
b) a hulladékgyűjtésre és
-kezelésre jogosultsággal rendelkezik,
c) a jelölt mennyiséget az összegyűjtőtől átvette.
A kezelőnek történt átadás kelte:

............................................
A kezelő aláírása	Megjegyzés: