Oldalszám	
1.1.	A hajó neve
	1.2.	IMO szám
	
1.3.	Hívójel
	1.4.	Út száma	
2.  A hajó állami hovatartozása
		
3. Sor-
szám	4.Vezetéknév, utónév	5.Rang vagy beosztás	6. Vámkötelezettség alá eső tételek, illetve tiltás vagy korlátozás körébe vont cikkek*	7.  Aláírás	

					

					

					

					

					
					
8.  A kiállítás dátuma és a parancsnok, az ügynök vagy tiszt aláírása