A kiküldött neve	 							
 	 							
 A kiküldetés helye	 							
 								
Az országhatár átlépésének időpontja*						A kiutazás napján külföldön töltött idő (óra/perc)		
 Ki/Belépés	 év	 hó	 nap	 óra	 perc	 	 	
 								
 Indulás	 	 	 	 	 	 	 	
 								
 Visszaérkezés	 	 	 	 	 	 	 	
 Térítésmentesen biztosított étkezések	 	 	 		Kérjük jelölje X-szel a kapott ellátást!			
Hónap	Nap	Reggeli	Ebéd	Vacsora				

 	 	 	 	 				

 	 	 	 	 				
 Egyéb, a fogadó szerv (személy) által térítésmentesen biztosított juttatások								
Juttatás megnevezése	A juttatás bizonylatának megnevezése	Ha pénzben kifejezhető	
		pénzneme	összege	

 	 	 	 					
 	 	 	 					
 A kiküldetés során felmerült költségek								
A kiadás megnevezése	A kiadás bizonylatának megnevezése	A kiadás	
		pénzneme	összege