1. Járművek	B. BEÉRKEZÉS	A. KIADJA	
Rendszám	Honosság	Fajta	Tengelyek
száma	Saját tömeg t			
	2. Hivatkozás		
	3. Átvétel helye		
4. Üzembentartó	5. Származási adatok (név, cím, adószám)	
6. Igénylő (üzembentartó/fuvarozó/szállítmányozó)	7. Ügyintéző (név, telefon, fax, e-mail)	
8. Szállítási idötartam kezdete	9. Kiindulás (helységnév/határátkelőhely)	10. Kiindulás (utca, házszám)	
11. Szállítási időtartam vége	12. Célállomás(helységnév/határátkelőhely)	13. Célállomás (utca, házszám)	
14. Sürgősség	15. Típus	16. Alváz magasság m	17. Hossz m	18. Szélesség m	19. Magasság m	
o 6 óra	o 3 nap	o 15 nap	o eseti	o 3	o 6	o 12 hónap					
					időtartam						
20. Rakomány megnevezése	21. Raktömeg t	22. Bonthatóság	23. Díjkedvezmény	24. Ca. Magasság m	
25. Tengelyadatok	C. Díjszámítás	
Sorsz.	Típus	Hajtott	Útkímélő	Tengelyterhelés t	Tengelytáv m	Kerékszám	Keréktáv. m	Tengely csoport
terhelés t	Kedvezmény %	Ft/km	Fizetendő díj Ft	
	o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o	o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o									
							26. Össztömeg t				
							D. Távolság km	E. Fizetendő távolság km	F. Túlsúlydíj összesen Ft	
27. Megjegyzés	
G. Útvonal, megkötések	
H. Közútkezelői hozzájárulás kiadása
Közútkezelői hozzájárulás száma
Érvényes:
Kiállítás dátuma:	Bélyegző	Aláírás	28. Kérelmező			
				Bélyegző		
			Kelt		Aláírás