állapotváltozás dátumai	
DECUBITUS RIZIKÓ FELMÉRÉS (Bővített Norton-skála)	Összes pontszám:	
	Kooperációs készség, motiváció	Élet-
kor	Bőr állapota	Kísérő betegségek	Általános állapot	Mentális státusz	Aktivitás	Mobilitás	Inkontinen-cia		
	Jó (4)	10 év alatt
(4)	Ép, sértetlen (4)	Nincs (4)	Jó (4)	Éber (4)	Járóképes (4)	teljes (4)	nincs (4)		
	Kissé csökkent (3)	11-30 év (3)	Száraz, hámló (3)	Könnyebb (3)	Kielégítő (3)	Fásult (3)	Járás segítséggel (3)	kissé akadályozott (3)	alkalom-
szerű (3)		
	Részleges (2)	31-60 év (2)	Nedves nyirkos (2)	Középsúlyos (2)	Rossz (2)	Zavart (2)	Kerekes szék szükséges (2)	nagyon akadályozott (2)	gyakori -vizelet (2)		
	Nincs (1)	61 év felett (1)	Sérült, repedezett, allergiás
(1)	Súlyos (1)	Nagyon rossz (1)	Kábult, öntudat-
lan (1)	Ágyban fekvő (1)	immobil (1)	teljes 
vizelet -
széklet (1)		
Orvosi diagnózis:	
Felvétel ideje:	
Decubitus kialakulásának helye:	Otthonában	
	Más intézményben  	
Decubitus kialakulásának időpontja:	
Dátum, aláírás						
	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5	
Lokalizáció																										
Stádium																										
Seb mérete (hossz x szélesség)																										
Seb mélysége																										
Sebfelszín jellemzői:	
Necrotikus (fekete)																										
Lepedékes (sárga)																										
Sarjadzó (piros)																										
Hámosodó (rózsaszín)																										
Gombával fert. bűzös seb																										
Fertőzött seb																										
Váladék jellemzői:	
Serosus																										
Haemo-serosus																										
Purulens																										
Szagtalan																										
Bűzös																										
Váladék mennyisége:	
Nincs																										
Minimális																										
Közepes																										
Sok																										
Sebszél jellege:	
Aláterjedt																										
Üreges																										
Oedemás																										
Ekzemás																										
Hyperaemiás																										
Ép																										
Norton pontszám