Érkezés		Indulás	Oldalszám
	
1.1.	A hajó neve	1.2.	IMO szám	
1.3.	Hívójel	1.4.Útszáma	
2.  Érkezési/indulási kikötő	3.  Az érkezés/indulás dátuma	
4.  A hajó állami hovatartozása	5.  A kikötő, ahonnan érkezett/ a kikötő, ahová tart	
6.  A hajón tartózkodó személyek létszáma	7.  A kikötőben való tartózkodás időtartama	
8.Tételmegnevezése	9.Mennyiség	10.  Elhelyezkedése a hajón	11. A hatóság számára fenntartott rovat	

					

					

					

					

					
12.  A kiállítás dátuma és a parancsnok, az ügynök vagy tiszt aláírása