Hatósági bizonyítvány az importáló szövetbank részére	
1. Az importáló szövetbankra (Importing Tissue Establishment – ITE) vonatkozó adatok	
1.1. A szövetbank neve		
1.2. A szövetbankok uniós gyűjteménye szerinti kód		
1.3. A szövetbank címe és postai címe (ha eltér)		
1.4. A behozatal fogadási helye (ha nem egyezik az előbbi címmel)		
1.5 A szövetbank telefonszáma (nem kötelező)		
1.6. A szövetbank e-mail címe (nem kötelező)		
1.7. A szövetbank weboldalának címe 
		
2. A tevékenység hatóköre	
2.1. A szövetek és sejtek típusa (nevezze meg a szövetfeldolgozó és -tároló egységek uniós gyűjteményében felsorolt szövet- és sejtkategóriák felhasználásával, szükség esetén további sorok hozzáadásával)	Harmadik országban végzett tevékenységek	A behozatalra vonatkozó státus M megadva
F felfüggesztve
V visszavonva	
	Adományozás	Gyűjtés	Vizsgálat	Megőrzés	Feldolgozás	Tárolás		
								
	– harmadik országbeli egészségügyi szolgáltató 
– a harmadik országbeli egészségügyi szolgáltató alvállalkozója		
2.2. Egyszeri behozatal		
2.3. A behozott szövetek és sejtek termékneve(i)		
2.4. A behozatallal kapcsolatos feltételek vagy magyarázó megjegyzések		
2.5. A gyűjtés helye szerinti harmadik ország(ok) megnevezése (a szövetek és sejtek minden egyes importjára vonatkozóan)		
2.6. Azon harmadik ország(ok) megnevezése, ahol más tevékenységekre sor kerül (ha eltér)		
2.7. A harmadik országbeli egészségügyi szolgáltató neve és országának megnevezése (a szövetek és sejtek minden egyes importjára vonatkozóan)		
2.8. Azoknak az uniós tagállamoknak a megnevezése, amelyek a behozott, elosztandó szövetek és sejtek rendeltetési helyéül szolgálnak (ha ismertek)		
	3. A hatósági bizonyítvány kiadásáért felelős illetékes hatóság (IH) az országos tisztifőorvos	
3.1. A szövetbank működési engedély száma		
3.2.Az engedély jogalapja		
3.3. Az engedély lejárata 		
3.4. A szövetbank működési engedély
	Kiadási dátuma	Módosítási dátuma	
3.5. Az importáló szövetbanknak kiadott hatósági bizonyítvány 	Kiadási dátuma	Módosítási dátuma	
3.6. Kiegészítő megjegyzések		
3.7. Az IH neve		
3.8. Az IH-tisztviselő neve		
3.9. Az IH- tisztviselő aláírása		
3.11. Az IH bélyegzője