Rendelkezési nyilatkozat ivarsejt felhasználásáról	
Sorszám:	
Kelet:	
Alulírott 	 közlöm,	
hogy 	 intézetben (klinikán) levett ivarsejtjeimet10	
a) az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) 171. §-ának (3) bekezdése szerinti, anonim ivarsejt-adományozás céljára felajánlom,	
b) az Eütv. 171. § (4) bekezdése szerinti, meghatározott recipiens számára történő női ivarsejt-adományozás céljára felajánlom,	
c) orvostudományi kutatás céljára felajánlom,	
d) későbbi saját felhasználás céljából letétbe helyezem,	
e) későbbi saját felhasználás céljából letétbe helyezett ivarsejtjeimet – amennyiben a tárolási idő alatt azokat fel nem használom – a tárolási idő leteltét követően orvostudományi kutatás céljára felajánlom.	
Az a) ponthoz:	
Tudomásul veszem, hogy a más személynél történő reprodukciós eljárás céljára felajánlott ivarsejtek (petesejt- és hímivarsejt) feletti rendelkezés jogát – amennyiben az ivarsejtet az intézet (klinika) elfogadja – a felajánló nyilatkozat tételével elvesztem. Tudomásul veszem, hogy az Eütv. 171. §-ának (3) bekezdése alapján az ivarsejt-adományozáshoz az adományozó nevének (családi és utónév, leánykori név), anyja leánykori nevének, az adományozó lakcímének, születési idejének, nemének, külsődleges testi jegyeinek, ismert megbetegedéseinek a közlése szükséges. Ezen adatokat a következők szerint rendelkezésre bocsátom:	

		

Tudomásul veszem, hogy anonim ivarsejt-adományozás esetén személyazonosító adataimat az intézet (klinika) bizalmasan kezeli, egyidejűleg azonban az ivarsejteket felhasználó személyek adatairól tájékoztatást én sem kapok, ilyen tájékoztatásra jogosult nem vagyok. Kijelentem, hogy az ivarsejtjeim reprodukciós eljáráshoz történő felhasználása érdekében jogszabályban előírt orvosi vizsgálatoknak alávetem magam. Egyidejűleg – ivarsejtjeim felhasználása esetére – hozzájárulok egyes személyazonosító adataimnak (születési dátum, lényeges külsődleges testi jegyek) a Reprodukciós Eljárások Adatbázisban személyazonosításra nem alkalmas módon történő – jogszabály szerinti – nyilvántartásához és felhasználásához.	
A b) ponthoz:	
ba) Tudomásul veszem, hogy az adományozó nyilatkozatban meghatározott recipiens számára reprodukciós eljárás céljára felajánlott női ivarsejtek feletti rendelkezés jogát a felajánló nyilatkozat tételével elveszítem.