1.	Önkormányzat/Többcélú kistérségi társulás neve:			
2.	Önkormányzat/Többcélú kistérségi társulás címe:			
3.	Kapcsolattartó neve:			
4.	Telefon:			
5.	E-mail:			
6.	Fax:			
7.	Vis maior esemény megnevezése (több is választható):		(az előre nem látható 
természeti vagy más eredetű 
veszély miatt szükségessé váló 
védekezés, önkormányzati 
épület, út, híd, komp, ár-, 
belvízvédelmi létesítmény, 
közmű és műtárgyai, pince- 
partfal, földcsuszamlás)	
8.	Vis maior esemény pontos időpontja:			
9.	Vis maior esemény és rövid leírása a helyszín megjelölésével 
(ingatlan károsodása esetén a pontos cím és helyrajzi szám 
megjelölése is szükséges):			
10.	Helyreállítás előzetesen becsült költségigénye:			
11.	Helyreállítás várható kezdési határideje:			
12.	Helyreállítás várható befejezési határideje:			
13.	Helyreállítás várható pénzügyi forrásösszetétele:			
a)	Saját forrás:	Ft	%	
b)	Egyéb források (pl. biztosítás):	Ft	%	
c)	Előzetesen becsült igény:	Ft	%