F) ADATLAP
TERMŐFÖLD, TANYA ELVÉTELE
MIATTI
KÁRPÓTLÁSI IGÉNY
BEJELENTÉSÉHEZ		F							
				Borítékszám:	R								*					
							
					A lap sorszáma:							
							
				Iktatószám:								*					

		(1)		(2)		(3)	
	Első beadvány 		Hiánypótlás teljesítése 		Újabb igény bejelentése 		

		
Milyen jogcímen kéri a kárpótlást:	1				saját 	(1)	leszármazott 	(2)	túlélő házastárs	(3)		

A volt tulajdonos adatai:	
Neve a sérelem elszenvedésekor:
(nőknél csak leánykori név)	2						
			
Születési helye:	3				
	
Születési ideje:	4		1											
	
Anyja neve:	5				
	
Állampolgársága a sérelem elszenvedésekor:	6				magyar  (1)		nem magyar  (2)		
Ha nem magyar, akkor		
milyen állampolgár?	7							
	
életvitelszerűen Magyarországon
élt-e 1990. december 31-én?	8					igen  (1)		nem  (2)		
		
A sérelem a magyar állampolgárságától való megfosztással összefüggésben érte?	9					igen  (1)		nem  (2)		
		
Ha igen, mikor?	10		19										
	
	FIGYELEM! A következő kérdésekre csak annak kell válaszolnia, aki leszármazottként tart igényt a kárpótlásra.		
	
A volt tulajdonos elhalálozásának éve:	11		19					
	
A leszármazott rokonsági foka:	12				gyermek 	(1)	unoka 	(2)	dédunoka	(3)	
	
A volt tulajdonos gyermekeinek száma:	13					
	
FIGYELEM! A következő kérdésekre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos unokája.		
	
Szülője testvéreinek száma:	14					
	
Saját testvéreinek száma:	15					
	
FIGYELEM! A következő kérdésekre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos dédunokája.		
	
Nagyszülője testvéreinek száma:	16					
	
Szülője testvéreinek száma:	17					
	
Saját testvéreinek száma:	18					
	
Nyilatkozat:	Kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek,
és az általam megjelölt részre – tudomásom szerint – más nem jogosult.		
	
	19								
	aláírás		
Milyen arányban jogosult az igénylő
a kárpótlásra?	20			/		(Az ügyintéző tölti ki!)