Érkezés		Indulás	
1.1.A hajó neve és típusa
	1.2.  IMO szám
	
1.3.Hívójel
	1.4.Útszáma	
2.  Érkezési/indulási kikötő	3.  Azérkezés/indulás dátuma, ideje
	
4.  A hajó állami hovatartozása
	5.  A parancsnok neve
	6.  A kikötő, ahonnan érkezett/ a kikötő, ahová tart	
7.  A lajstromozási bizonyítvány (száma, lajstromozási kikötő és a lajstromozás kelte)
	8.  Az üzemben tartó ügynökének neve és címe	
9.  Bruttó űrtartalom
	10.  Nettó űrtartalom
		
11.  A hajó kikötési helye a kikötőben
		
12.  A hajóút érdemi részletei (megelőző kikötő, következő kikötő(k), hol kerül sor a maradék áru kirakodására)

	
13.  A hajón lévő áru rövid leírása

	
14. A hajó személyzetének létszáma
	15.  Az utasok létszáma
	16.  Észrevételek	
A csatolt okmányok
(példányszám megadásával)		
17.  Rakománynyilatkozat
	18.  Hajó készleteire vonatkozó nyilatkozat		
19.  Személyzeti jegyzék
	20.  Utaslista
	21.	Hulladéktárolással kapcsolatos követelmények	
22.  Személyzet ingóságaira vonatkozó nyilatkozat (csak érkezéskor)
	23.   Egészségügyi nyilatkozat (csak érkezéskor)		
24.  A kiállítás dátuma és a parancsnok, az ügynök vagy tiszt aláírása