Igénylő adatai	
Név:		
Szervezet/intézmény neve:		
Beosztás:		
Telefonszám/e-mail cím:		
Kelt:

	(P. H.) 	Aláírás	
Felhasználó szintű igény	
Létrehozás
c	Módosítás
c	Törlés
c	Felfüggesztés
c	Újraaktiválás
c	
Felhasználó adatai	
Elektronikus információs rendszer neve:		
Felhasználói azonosító:
(létező felhasználó esetén töltendő ki)		
Név:		
Szervezet/intézmény neve:		
Telephely:
(munkavégzés helye)		
Telefonszám/e-mail cím:		
Megjegyzés		
Jogosultság szintű igény	
	Szerepkör/funkció	Lejárati dátum	Igény	Engedélyezve	
1.			c megad
c visszavon	c igen
c nem	
2.			c megad
c visszavon	c igen
c nem	
3.			c megad
c visszavon	c igen
c nem	
4.			c megad
 visszavon	c igen
c nem	
5.			c megad
c visszavon	c igen
c nem	
6.			c megad
c visszavon	c igen
c nem	
Engedélyező adatai	
Név:		
Kelt:

	 (P. H.) 	Aláírás	
Felhasználói jogosultságok karbantartójának adatai	
Név:	Megjegyzés:	
Létrehozott felhasználói azonosító:
(új felhasználó esetén töltendő ki)		
Az engedélyezett felhasználói jogosultságigénynek megfelelő beállításokat a mai napon elvégeztem.

Aláírás