TANÚSÍTVÁNY  –  CERTIFICATE
	
Az alulírott hatóságnak van szerencséje az Egyezmény 6. cikkének megfelelően igazolni,  
The undersigned authority has the honour to certify, in conformity with Article 6 of the Convention	
1.	hogy az iratot kézbesítették*
that the document has been served*	
	—	the		napján.	
	—	at  	

	(kézbesítés helye; helység, 
utca, házszám)
(place, street, number)
	
	—	az 5. cikkben meghatározott alábbi kézbesítési módok egyike szerint:
in one of the following methods authorised by Article 5:
	
		a)	a törvényes kézbesítési módok egyike szerint (5. cikk első bekezdés a) pont)*
in accordance with the provisions of sub-paragraph a) of the first paragraph of article 5 of the 
Convention*	
		b)	az alábbi különleges formában:*
in accordance with the following particular method:*	

	
		c)	a címzettnek történt egyszerű átadás útján, aki azt önként átvette*
by delivery to the addressee, who accepted it voluntarily*	
	A megkeresésben megjelölt iratok az alábbi személy részére kerültek átadásra: 
The documents referred to in the request have been delivered to:	
	—	név:
identity of the person:  		
	—	a címzetthez fűződő családi, üzleti vagy egyéb kapcsolata: 
relationship to the addressee (family, business 
or other):		
2.	hogy az iratot az alábbi okból nem kézbesítették:* 
that the document has not been served, by reason of 
the following facts:*	

	
    Az Egyezmény 12. cikkének második bekezdésére figyelemmel kérjük a megkereső szervet, hogy a csatolt 
költségjegyzékben részletezett költségeket fizesse meg vagy térítse meg.* 
    In conformity with the second paragraph of Article 12 of the Convention, the applicant is requested to pay or reimburse 
the expenses detailed in the attached statement.*	

Mellékletek – Annexes  	Kiállítva
Done at
	
Visszaküldött iratok / documents returned:		

Adott esetben a kézbesítés megtörténtét igazoló iratok / In 
appropriate cases, documents establishing the service:	                                                                   napján
the	
	
Aláírás és/vagy bélyegző / Signature and / or stamp