FIGYELEM! A következő kérdésre csak akkor kell válaszolnia, ha Ön a volt tulajdonos özvegye, 
és a volt tulajdonosnak leszármazottai nincsenek.	
A házasságkötés éve:	22		19			A volt tulajdonos elhalálozásának éve:	23	19				
Nyilatkozat:	Kijelentem, hogy a volt tulajdonosnak − tudomásom szerint − élő leszármazottja nincs.
	Vele − a sérelem elszenvedésekor és halála időpontjában is − házasságban együtt éltem.		
	24								
		aláírás			
A házingatlan elvételéről szóló okirat (határozat, telekkönyvi végzés, más okmány):	
Megnevezése:	25				
		
Kiállítója:	26				
		
Száma:	27			Kelte:	28	19										
			
A házingatlan, lakás adatai a sérelem elszenvedésekor:
Címe a sérelem elszenvedésekor:	
Megye:	29				29							
		
Főváros, város, község kerülete, régi neve:	30			Kódja:	30							
		
Utca, házszám:	31				
			
Ingatlan-nyilvántartási adatok:	
		
Telekkönyvi betétszám:	32				
		
Helyrajzi szám:	33				
	
A házingatlan jelenlegi címe:	
Irányítószám, település:	34								
		
Utca, házszám:	35				
		
Az ingatlan besorolása a jelenlegi lakbérövezet vagy település szerint: (Az ügyintéző tölti ki!)	36					
		
Az ingatlan típusa:	lakóház (1)		lakás (2)		üdülő (3)		bérház (4)		üres belt. ép. telek (5)		egyéb (6)		37					
		
A házingatlan, lakás a sérelem elszenvedésekor:	földszintes (1)		emeletes (2)		38					
		
Az ingatlan ingatlannyilvántartás szerinti alapterülete m2-ben:	39				
		
Ha emeletes házingatlan, akkor a lakás céljára beépítet emeletek alapterülete összesen m2-ben:	40				
		
Tulajdoni hányad:	41			/			
		
Ön vagy a volt tulajdonos nemzetközi szerződés alapján kapott-e
kárpótlást, vagy sérelmét egyéb módon orvosolták-e?	igen (1)		nem (2)		42				
			
Ön vagy más személy indított-e eljárást a jelen kárpótlási igénnyel
összefüggésben más szervnél (bíróság, közjegyző, egyéb)?	igen (1)		nem (2)		43				

Ha Ön indított eljárást, akkor hol?	44				
		
Milyen ügyiratszámon?	45				
		
A hivatal tölti ki!	
Hiánypótlás szükséges:	igen (1)	nem (2)	46				
		
A garnitúra ára borítékkal együtt 50Ft. A lapok külön-külön is megvásárolhatók, áruk 10Ft/db.