A kérelmező önkormányzat adatai:	
1.	Önkormányzat neve:		
2.	Önkormányzat címe:		
2.a.	Település		
2.b.	Irányítószám		
2.c.	Utca		
2.d.	Házszám		
3.	Kapcsolattartó személy/pályázatkészítő:		
3.a.	Telefon		
3.b.	Fax		
3.c.	E-mail		
4.	A katasztrófavédelmi szúnyoggyérítéshez kapcsolódó adatok:		
4.a.	Katasztrófavédelmi szúnyoggyérítés időpontja:		
4.b.	A katasztrófavédelmi szúnyoggyérítés rövid leírása (maximum 200 karakter):		
5. Számlaösszesítő a katasztrófavédelmi szúnyoggyérítésről	

Sor-
szám	
Munka-
folyamat meg-
nevezése	

Számla kiállítója	
Számla sorszáma/
egyéb bizony-
latok	
Számla/
egyéb
bizony-
latok
kelte	

Teljesítés dátuma	

Nettó összeg
(Ft)	

Le nem vonható áfa 
(Ft)	

Bruttó összeg 
(Ft)	
A kincstár
észrevétele	
1.										
2.										
3.										
4.										
5.										
Összesen		
		
6.	A katasztrófavédelmi szúnyoggyérítéshez igényelt támogatás			
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázatban foglaltak a valóságnak megfelelnek, teljeskörűek és hitelesek. Az adatokban bekövetkezett, a katasztrófavédelmi szúnyoggyérítés megvalósítását akadályozó változásokról a minisztert haladéktalanul értesítem. Tudomásul veszem, hogy a pályázat elfogadása esetén a támogatás tényét a miniszter nyilvánosságra hozza.	
Kelt:	
P. H.	
.........................................................	.....................................................................		
polgármester	jegyző