A települési önkormányzat jegyzője tölti ki!
A jogosultság elbírálásához szükséges adatok			
1. Az adós jövedelmi helyzete*			
Jövedelem típusa	Adós	Házastárs/élettárs/családtagok	
– tárgyévet megelőző év összes adókö-
teles jövedelmének jövedelemadóval és
járulékkal csökkentett része osztva
12-vel

– tárgyévet megelőző év decemberében:
= nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás
= gyermekgondozási segély
= gyermeknevelési támogatás
= önkormányzattól kapott rendszeres
szociális támogatás	

........................................ Ft

........................................ Ft
........................................ Ft
........................................ Ft

........................................ Ft	

........................................ Ft

........................................ Ft
........................................ Ft
........................................ Ft

........................................ Ft	
Egyéb rendszeres jövedelem	........................................ Ft	........................................ Ft	
Összesen	........................................ Ft	........................................ Ft	
Család 1 főre jutó jövedelme 
(A család összjövedelme osztva 
a családtagok számával)	

.................................................. F		
2. A hitellel terhelt ingatlanra vonatkozó adatok			
– ingatlan becsült forgalmi értéke
– az adósság összegének aránya 
az ingatlan forgalmi értékéhez 
viszonyítva
– az ingatlant elárverezték
– az ingatlan önkormányzati bérlakás
– az ingatlan megsemmisült vagy lakhatatlanná vált	........................................ Ft

........................................ %
igen	nem
igen	nem

igen	nem	
3. A törlesztési kötelezettség felfüggesztésének az egyes lakáscélú kölcsönökből eredő adósságok rendezéséről szóló 11/2005. (I. 26.) Korm. rendeletben meghatározott jogosultsági feltételei fennállnak.

igen	nem

Kelt: ............................................

.....................................
jegyző

P. H.