TAGÁLLAM: Magyarország/Hungary	Igazolvány száma EK:/ HU/000000000	
Igazoljuk, hogy az alábbiakban ismertetett erdészeti szaporítóanyag előállítása a következők szerint történt:	
	az EK irányelv alapján	r	
	átmeneti intézkedés alatt	r	
1. Botanikai/magyar név:	
2. Szaporítóanyag jellege:			
	Mag	r			
	Növényi rész	r			
	Ültetési anyag	r		4. Alapanyag típusa:	
					Mag forrás	r	
3. Szaporítóanyag kategóriája:			Állomány	r	
	Azonosított származású	r			
	Kiválasztott	r			
	Vizsgált	r			
					
5. Erdőgazdálkodási cél:	
6. Alapanyag országos nyilvántartási számkódja vagy azonosítója a nemzeti nyilvántartásban: 	
	/Keverék:		
7.	Természetes előfordulás	r	Nem  ternészetes előfordulás	r	Ismeretlen	r	
	Őshonos 	r	Nem őshonos	r			
8. Alapanyag eredete (a nem-természetes előfordulású/nem-őshonos anyagoknál, ha ismert): 	
	
9. Alapanyag származási országa és körzete:	
    Származás (Rövid megnevezés, ha alkalmazható):	
10. Tengerszint feletti magasság és magassági kiterjedés:	
			
11. Magok beérésének éve:	
12. Szaporítóanyag mennyisége:	
13. A bizonyítványban szereplő anyag egy korábbi EK Igazolványban szereplő nagyobb tétel felosztásának az eredménye?			
	Igen  r	Nem  r	
Előző igazolvány száma:		Eredeti tétel mennyisége:		
		
14. Csemetekertben töltött idő hossza: .................................
				
15. Sor került a magról nevelt anyag további vegetatív szaporítására?	Igen  r	Nem  r	
      Szaporítás módszer		Szaporítási ciklusok száma		
16. Egyéb vonatkozó információ:	
17. Szállító neve és címe:		

		
Hivatalos testület neve és címe:		Hivatalos testület bélyegzője:		Tisztviselő neve:	

		Dátum:		Aláírás: