Iktatószám:

BALESETI JEGYZŐKÖNYV	
Szerv megnevezése:			
A SÉRÜLT													Születési idő:												
Neve, rendfok.:													TAJ száma:												
(születési név):													Születési helye:												
Anyja neve:													Beosztása, munkaköre:										
Lakcím:													Beosztási helye:												
																							
Állománycsoportja:																							
1. Hivatásos 2. Kormánytisztviselő 3. Közalkalmazott 4. Munkavállaló 5. Önkormányzati tűzoltó
6. Létesítményi tűzoltó 7. Közfoglalkoztatott 8. Egyéb			
																									
Tevékenysége:																									
01. Rendvédelmi feladatok végrehajtása						08. Anyagmozgatás				
02. Határőrizeti tevékenység								09. Közlekedés				
03. Tűzoltási, műszaki mentési és katasztrófa elhárítással összefüggő feladat	10. Napirend szerinti tevékenység	
04. Szellemi, irodai tevékenység								11. Kötelező sportfoglalkozás		
05. Gépkezelés, gépkiszolgálás								12. Szabadfoglalkozás				
06. Javítás, karbantartás								13. Kiképzés				
07. Munkavégzés kézi erővel								14. Egyéb				

Szolgálati, szakmai, munkavédelmi ismeretei: A szükséges szolgálati, szakmai képesítéssel rendelkezik:			
1. Igen																																
2. Nem																																
3. Nem szükséges								Az előírt munkavédelmi oktatásban részesült:			
A BALESET	Helyszíne:		Időpontja:					év			hó			nap			óra		
																																		
											(24 órás időszámítás)																	
											Napja:	1.H	2.K	3.Sz	4.Cs	5.P	6.Szo		7.V					
											A szolgálat, ill. munkaidő hányadik órájában történt a baleset?					
Fajtája:																															
01. Járművek ütközése, borulása, gázolás		06. Természeti tényező			11. Égés, forrázás					
02. Leesés, zuhanás		07. Ütés, ütődés			12. Fagyás					
03. Elbotlás, elesés, elcsúszás		08. Szúrás, vágás			13. Sugárzás okozta hatás					
04. Tárgyak esése, omlása		09. Lövés			14. Biológiai hatás					
05. Forgó, mozgó géprész érintése		10. Robbanás			15. Elmerülés
16. Egyéb……………….					
																																	
Jellege:																															
A) 1. Szolgálattal, munkával összefüggésben, objektumon belül		4. TB szolgáltatások igénybevétele során					
2. Szolgálattal, munkával összefüggésben objektumon kívül		5. Szolgálattal, munkával nem összefüggésben, obj. belül		
3. Szolgálatba, munkába menet onnan jövet		6. Szolgálattal, munkával nem összefüggésben, obj. kívül	
B) 
1. Szerv tulajdonában lévő, vagy általa igénybevett járművel történő közlekedés közben
2. Személyi tulajdonban lévő járművel történő közl. közben			
3. Tömegközlekedési járművel történt közlekedés közben
4. Gyalogos közlekedés közben
5. Nem közlekedés közben								
Oka:																																	
01. Környezet hibája		14. A sérült gyakorlatlansága					
02. Anyag, szerszám, gép hibája		15. A sérült egészségi alkalmatlansága					
03. Egyéb eszköz, szerkezet, berendezés hibája		16. A sérült figyelmetlensége					
04. Védőburkolat, -berendezés (jelző) hibája, hiánya		17. A sérült gondatlansága					
05. Egyéni védőeszköz hibája, hiánya		18. A sérült előírástól eltérő tevékenysége					
06. Káros környezeti hatás		19. A sérült befolyásoltsága (alkohol, gyógyszer stb.)					
07. Emberek támadása		20. Más személy gyakorlatlansága					
08. Állatok támadása		21. Más személy figyelmetlensége					
09. Elemi csapás		22. Más személy fegyelmezetlensége, gondatlansága					
10. Előírási, tervezési, szervezési hiba		23. Más személy előírástól eltérő tevékenysége					
11. Ellenőrzés elmulasztása		24. Más személy ittassága					
12. Karbantartás elmulasztása		25. Más személy jogellenes magatartása					
13. Felügyelet hiánya		26. Egyéb					
Eszköze, anyaga:																													
01. Fegyver, lőszer, haditechnikai eszköz		06. Anyagok, hatások (maró, ionizáló, hő stb.)			
02. Gépjármű, egyéb közlekedési eszköz		07. Berendezési tárgy					
03. Gép, gépi berendezés		08. Használati eszköz					
04. Munkaeszköz, szerszám		09. Egyéb					
05. Sporteszköz,- létesítmény		10. Eszköz nélkül					
Védőeszközök alkalmassága:																	Egyéni 
védőeszköz:			
1. Alkalmas, rendeltetésszerűen használták		4. Alkalmatlan, nem rendeltetésszerűen használták				
2. Alkalmas, nem rendeltetésszerűen használták		5. Szükséges, de nem volt					
3. Alkalmatlan, rendeltetésszerűen használták		6. Nem szükséges					
																										Védőberendezés:			
Volt-e hasonló baleset ezen a szolgálati vagy munkahelyen az előző évben:														
1. Nem		2. Egyszer		3. Többször																						
A baleset során megsérült személyek száma:														
A baleset részletes, pontos leírása:

Az alapellátó orvos tölti ki	
A SÉRÜLÉS	Természete (BNO alapján az orvos tölti ki):																	
	Típusa:												
													
	A sérült testrész megjelölése:												

	Felmentési napok száma:																	
																		
Súlyossága:																															
1. Könnyű (1-8 nap)		2. Súlyos 
(8 napnál több)		3. Súlyos csonkolásos		4. Halálos								
Egészségügyi szabadság (táppénzes állomány) kezdetének időpontja:	
A sérült (beteg) sérülése (betegsége) a balesettel vagy a szolgálat ellátásával ok-okozati összefüggésben keletkezett-e?		
								IGEN		NEM															
Vélemény (megjegyzés):																												
																																		
															P.H.																		

																							.....................................				
																							alapellátó orvos				
																																		
Kelt, …………201  . ..hó…..nap.																									
Milyen munkavédelmi vagy más előírást szegtek meg:	Hasonló balesetek megelőzéséhez szükséges intézkedések, a végrehajtás határideje, felelőse:	
Egyéb adatok:																														
(Tanúk, balesetért felelős személyek, elhalálozás esetén a hozzátartozó adatai, elhalálozás időpontja stb.) 

A jegyzőkönyvet készítették:							Kelt:																
																																		
....................................	....................................	....................................	
szolgálati elöljáró
(munkahelyi vezető)	munkavédelmi tevékenységet 
ellátó személy	érdekképviselő	
A sérült a jegyzőkönyvben foglaltakkal

1. Egyetért

2. Nem ért egyet (Az ellenkező véleményt csatolni kell!)

………………………………………..
szerv vezetője (parancsnoka)

...........................................
sérült (hozzátartozó)

Kelt, …………201  . ..hó…..nap.