A bizonylat	A felvét módja	A valuta	Forint	
sorsz.	kelte	kiállításának helye		neme	összege	árfolyama		

 	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Személyi jöv. adóelőlegre visszatartva vagy befizetve	 	 	 	
A külképviseletektől bármilyen címen felvett összegeket, valamint utazási jegyek árát itt felvétként kell feltüntetni.	Összesen