Kérelmező neve:	
Születési neve:	
Anyja neve:	
Születési helye, év, hó, nap:	
Személyi igazolvány száma:	
Személyi száma:	
Adószáma:	
Munkahelye, szervezeti egysége:
	Munkaköre:	
Elérhetőségei:
telefonszáma:	e-mail-címe:	
Igazságügyi szolgálatának kezdő időpontja:	……… év ……… hó ……… nap	
Havi nettó jövedelme (munkáltatói igazolással alátámasztva):	……………………………………… Ft	
Állandó lakcíme (irányítószámmal):		
Tartózkodási címe (irányítószámmal):		
Jelenleg igényelt munkáltatói támogatás összege:	………………………………………. Ft,
azaz ………………………………. forint	
Visszafizetés időtartama:	………… év	
Jelenleg igényelt munkáltatói támogatás jogcíme 
(a megfelelő rész aláhúzandó):	építés / vásárlás, csere / bővítés / korszerűsítés / akadálymentesítés / tulajdonközösség megszüntetés / lakáscélú pénzintézeti kölcsönből fennálló tartozás összegének csökkentése, kiegyenlítése / előző munkahelyén fennálló kölcsöntartozás átvállalása jogviszony létesítésekor	
Részesült-e már korábban a Bíróságok fejezetén belül munkáltatói kölcsönben?

	igen,
mikor: ……… év;
milyen összegben: ……………………………………… Ft	
	nem
	
A korábban folyósított munkáltatói kölcsön kiegyenlítésre került-e?	igen: ……… évben	
	nem; jelenleg fennálló tartozása: ……………………………… Ft	
Házastársa
(élettársa, 
bejegyzett élettársa)

	neve:		
	munkahelye:		
	beosztása:		
	havi bruttó jövedelme [hivatalos igazolással 
(pl. munkáltató, NAV stb.) alátámasztva]:		
Kérelmezővel együtt lakó kiskorú gyermek(ek) neve 
és születési ideje (év, hó, nap):		
Egyéb eltartott(ak) neve és születési ideje (év, hó, nap), rokonsági fok:		
A család jelenlegi lakáskörülménye, vagyoni helyzete (telek, gépkocsi stb.) és egyéb indokok a kérelem alátámasztásához 
(hely hiány miatt külön lapon folytatható):

	
A kölcsön igényléssel érintett ingatlan
helye, pontos címe (irányítószámmal):		
A fenti ingatlan helyrajzi száma, a nyilvántartó földhivatal megnevezésével:		
A kölcsön igényléssel érintett ingatlan
helye szerint illetékes pénzintézet megnevezése és pontos címe (irányítószámmal):		
Az ingatlan munkahelytől való távolsága (amennyiben nem a szolgálati hely szerinti településen van):		
A kölcsön igényléssel érintett ingatlan 	szobaszáma:		
	alapterülete:		
	komfortfokozata:		
A lakásépítés (-vásárlás) formájának megjelölése 
(családi ház, szövetkezeti, társasházi lakás):		
A munkáltatói támogatás jogcíme szerinti összköltség:	Ft	

Az összköltség források szerinti megoszlása
	
– Saját megtakarítás:	
Ft	
– Jelenleg igényelt munkáltatói kölcsön: 	
Ft 	
– Házastárs / élettárs / bejegyzett élettárs által munkáltatójától igényelt összeg:	
Ft	
– Pénzintézeti kölcsön:	
Ft	
– Ingatlan értékesítéséből származó összeg:	
Ft	
– Családi Otthonteremtési Kedvezmény (CSOK):	
Ft	

A munkáltatói támogatás biztosítása
	
1. készfizető kezes	neve,
címe,
igazolt havi nettó jövedelme:		
2. készfizető kezes	neve,
címe,
igazolt havi nettó jövedelme:		
A kérelmezővel együtt költöző családtag(ok) száma, neve és rokonsági foka:		
A kérelmezővel együtt költöző családtag(ok) együtt lakásának kezdő időpontja (év, hó, nap):		
Vállalt gyermek(ek) száma:		
Vállalt gyermek(ek) esetén kérelmező életkora:		
Vállalt gyermek(ek) esetén kérelmező házastársának / élettársának életkora:		
A kérelmezővel együtt költöző családtag(ok) lakástulajdonnal:	nem rendelkeznek	
	rendelkeznek	
A kérelmezővel együtt költöző családtag(ok) lakásingatlan tulajdon adatainak felsorolása a tulajdonos és a tulajdoni hányad megjelölésével:		
A kérelmező és vele költözők lakásbérleti jogviszonnyal:	nem rendelkeznek	
	rendelkeznek	
Az együtt költözők 5 éven belül megszüntettek-e lakásbérleti jogviszonyt?	igen, a kapott térítés:
………………………………………….. Ft	
	nem	
A kérelmező 5 éven belül ajándékozott-e el ingatlant?	igen	
	nem	
A kérelmező, illetve a vele költözők közül bármely személy 5 éven belül értékesített-e ingatlant?	igen, az eladási ár:
…………………………………………… Ft	
	nem	
Az együtt költözők közül bármely személy 5 éven belül megszüntetett-e lakásbérleti jogviszonyt?	igen, a kapott térítés összege:
………………………… Ft	
	nem