NYOMTATVÁNY

az előállító helyiségben elhelyezett fogvatartott személy őrzésével és ellátásával kapcsolatos adatokról	
	
Dátum:	 ............ év
............... hó
......... nap	 Az elhelyezést kezdeményező szerv:	 Előállító helyiségben történő első elhelyezés időpontja	 Az étkeztetésre vonatkozó megjegyzések	
Fogvatartott neve:			 Év	 hónap	 nap	 óra: perc	 Az előállítás 5. órája letelik:
................ óra ............ perckor	
							 Étkezést: KÉRT / NEM KÉRT	
Születési hely, idő:			 Előállító helyiségen kívüli elhelyezés oka:	
				
			Előállító helyiségen kívüli elhelyezés helye:	
Anyja neve:		 Rendőrségi objektumba történő érkezés időpontja		
			VÉGLEGES elbocsátást, kiadást engedélyező neve, rendfokozata, jelvényszáma	
Lakcíme:		 Év	 hónap	 nap	 óra: perc		
							
		Előállítást foganatosító rendőr olvasható neve, rendfokozata, jelvényszáma	 Előállító helyiség VÉGLEGES elhagyásának időpontja	
Előállítás oka	Rtv. ......... § 			
	 (......) bek.		Év	 hónap	 nap	 óra: perc	
	 ........ pont						
							
Helyszíni rendőri intézkedés helye, kezdete	 VÉGLEGES elbocsátás, kiadás oka (pl. őrizetbe vétel, előállítási idő letelte):	
 Helyszíne	 Év	 hónap	 nap	 óra: perc		

EGYÉB MEGJEGYZÉSEK, TUDNIVALÓK	
Ruházat átvizsgálása: MEGTÖRTÉNT / NEM TÖRTÉNT MEG	Látható sérülése: NINCS / VAN, éspedig:	
Hivatkozott-e sérülésre, van-e egészségügyi panasza:
NEM/IGEN, éspedig:	Panaszolt-e rendőri bántalmazást? IGEN/NEM	
Orvosi ellátást igényel-e? IGEN / NEM
Gyógyszert kell szednie: IGEN / NEM	Ittas: IGEN / NEM Bódult: IGEN / NEM Önveszélyes: IGEN / NEM
Agresszív: IGEN / NEM	
A fogvatartással kapcsolatos értesítési kötelezettségek végrehajtására vonatkozó adatok:	
A felügyeletet végrehajtó rendkívüli őr (I.) olvasható neve, rendfokozata, jelvényszáma	 I. őrzés kezdete	 I. őrzés befejezése	 I. rendkívüli őr aláírása	
	 Év	 hónap	 nap	 óra: perc	 Év	 hónap	 nap	 óra: perc		
										
A felügyeletet végrehajtó rendkívüli őr (II.) olvasható neve, rendfokozata, jelvényszáma	 II. őrzés kezdete	 II. őrzés befejezése	 II. rendkívüli őr aláírása	
	 Év	 hónap	 nap	 óra: perc	 Év	 hónap	 nap	 óra: perc		
										
A felügyeletet végrehajtó rendkívüli őr (III.) olvasható neve, rendfokozata, jelvényszáma	 III. őrzés kezdete	 III. őrzés befejezése	 III. rendkívüli őr aláírása	
	 Év	 hónap	 nap	 óra: perc	 Év	 hónap	 nap	 óra: perc		
										
Az ideiglenes őri feladatok átadás-átvétele szigorú számadásos tevékenység!