Sor-
szám	Szöveg	Táblázat hivatk.	Forint	 	A valuta neme	Elszámolandó	Elszámolt	Vissza-
fizetendő	Többlet-
elszámolás	
			tételesen	összesen			valuta			
1.	Elszámolásra felvett előleg	I/2	 	 		 	 	 	 	 	
2.	Előleg-visszafizetés	I/3		 		 	 	 	 	 	
3.	Elszámolandó (1–2)	–		 		 	 	 	 	 	
4.	Napidíj	II/5	 	 		 	 	 	 	 	
5.	Szociális hozzájárulási adó	–	 			 	 	 	 	 	
6.	Szállásköltség	II/7	 			A kiküldetésben eltöltött idő szükségességét és a feladat elvégzését igazolom:
20_____________________ hó _____-n.
________________________
aláírás	
7.	Dologi kiadások	II/8 és 9	–				
8.	Költs. össz. (4–7-ig)		–			
9.	Különbözet (8–3)		–