MEGBÍZÓLEVÉL	

AZ ORSZÁGGYŰLÉSI KÉPVISELŐK
………………………. NAPJÁN
MEGTARTOTT VÁLASZTÁSÁN

	
		
	A .................... MEGYEI ............... SZÁMÚ EGYÉNI	
	VÁLASZTÓKERÜLETBEN

_____________________-T	
 …………………….. (kelt)
P. H.

ORSZÁGGYŰLÉSI KÉPVISELŐVÉ MEGVÁLASZTOTTÁK.

_______________________________________
VÁLASZTÁSI BIZOTTSÁG ELNÖKE