(Címoldal)	
…………………………………………………………..		
A munkáltató megnevezése,
cégszerű bélyegzője		
Beutalás munkaköri orvosi alkalmassági vizsgálatra*	
(A munkáltató tölti ki)	
A munkavállaló neve: ………………………………….. Szül. …………… év ……. hó …………. nap …..
Lakcíme: ………………………………………………………………………………………………………
Munkaköre: ……………………………………………….    TAJ száma: …………………………………...
A vizsgálat oka: munkába lépés előtti, munkakör (hely) változás előtti, soron kívüli, záróvizsgálat**	
A munkakör (munkahelyi) főbb egészségkárosító kockázatai***	
Kockázat	A munkaidő	Kockázat	A munkaidő	
jelzése	megnevezése	egészében	egy
részében	jelzése	megnevezése	egészében	egy
részében	
1.
1.1.
1.2.
1.3.	Kézi anyagmozgatás
5 kp¾20 kp
> 20 kp¾50 kp
> 50 kp			14.	Porok, megnevezve:			
2.	Fokozott baleseti veszély (magas-ban végzett, villamos üzemi, fe- szültség alatti munka),
egyéb: …...………………………
…………………………………..			15.	Vegyi anyagok, megnevezve:
………………………………...
………………………………...
………………………………...
………………………………...			
3.	Kényszertesthelyzet (görnyedés, guggolás)			16.	Járványügyi érdekből kiemelt munkakör			
4.	Ülés			17.	Fertőzésveszély			
5.	Állás			18.	Fokozott pszichés terhelés			
6.	Járás			19.	Képernyő előtt végzett munka			
7.	Terhelő munkahelyi klíma (me- leg, hideg, nedves, változó)			20.	Éjszakai műszakban végzett munka			
8.	Zaj			21.	Pszichoszociális tényezők			
9.	Ionizáló sugárzás			22.	Egyéni védőeszk. általi terhelés			
10.	Nem-ionizáló sugárzás			23.	Egyéb: ………………………... ………………………………... ………………………………... ………………………………...			
11.	Helyileg ható vibráció							
12.	Egésztest vibráció							
13.	Ergonómiai tényezők							
Kelt: …………………………………., ………….. év …………………………….. hó ……….. napján	
¾¾¾¾¾¾¾¾		………………………………………………...
munkáltató aláírása, hiteles bélyegzője		
             * Időszakos alkalmassági vizsgálathoz e nyomtatvány hátoldalán lévő beutaló használható.
           ** A megfelelő szöveget alá kell húzni.
         *** A megnevezett munkakörben fennálló kockázatok megfelelő rovatába tintával kell X-et írni, ahol több tényező van felsorolva, a megfelelőt alá is kell húzni