Készült: (dátum, egység és helyiség megnevezése)	
	
A selejtezési bizottság tagjai:	(név, beosztás)	
	(név, beosztás)	
	(név, beosztás)	
A selejtezést ellenőrizte:	(név, beosztás)	
		
A munka megkezdésének időpontja:	(dátum)	
A munka befejezésének időpontja:	(dátum)	
		
Az alapul vett jogszabályok:		
		
Selejtezés alá vont iratok:		
(egység megnevezése, az irat évköre)		
		
Eredeti terjedelem:	(ifm)		
A kiselejtezett iratok mennyisége:	(ifm)		
		
A selejtezési bizottság tagjai a mellékelt …… lap tételszintű iratjegyzéken felsorolt iratok kiselejtezését javasolják.	
		
A munka során a vonatkozó jogszabályok értelmében jártunk el.	
		
A selejtezésre kijelölt iratanyag a levéltári jóváhagyást követően megsemmisítésre kerül.	

Dátum:	
	……………………………………	……………………………………	
		P. H.	
	……………………………………	……………………………………	
			
A selejtezési jegyzőkönyvet jóváhagyta:		
		……………………………………	
		az iratkezelés szakmai felügyeletét
ellátó egység vezetője