..........................................
szerv megnevezése	
 ...................... Fnyt. számú 
SZEMÉLYI (NEGATÍV) PECSÉTNYOMÓ 
NYILVÁNTARTÓ KÖNYV	
 Ez a nyilvántartás ..............., azaz ....................... számozott oldalt tartalmaz.	
 Megnyitva: ........................ (dátum)	
 Lezárva: ............................ (dátum)	
 P. H.	
 	 ...........................................
a titkos ügykezelő aláírása	
 	
 Sorszám	 Pecsétnyomó száma	 Kiadás időpontja	 Átadó aláírása	 Átvevő aláírása és 
hivatali egység 
megnevezése	 Visszavétel ideje, 
átadó-átvevő 
aláírása