1. A kiskorú gyermek személyes adatai  	
Családi név (útlevél szerint):  	Utónév (útlevél szerint):  	
Anyja születési családi és utóneve:  	Neme: o Férfi o Nő  	Állampolgársága:  	
Születési idő: ............ év ............ hó ........... nap  	Születési hely (település):  	
2. A kiskorú gyermek magyarországi szálláshelyének adatai  	
Irányítószám:  	Település:  	Közterület neve:  	
Közterület jellege:  	Házszám:  	Épület:  	Lépcsőház: 	Emelet: 	Ajtó:  	
A szálláshelyen tartózkodás jogcíme: o Tulajdonos o Bérlő o Családtag o Szívességi lakáshasználó o Egyéb, éspedig: