BEVALLÁS 
a helyi iparűzési adóelőleg kiegészítéséről
állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén	
20... adóévben a/az  ______________________ önkormányzat illetékességi területén folytatott tevékenység utáni adókötelezettségről 
(Benyújtandó a székhely, telephely fekvése szerinti települési önkormányzat, fővárosban a fővárosi önkormányzat adóhatóságához.)	
	
I. Adóalany	
1. Adóalany cégneve: _____________________________________________________________________________________________	
2.Adószáma:  -  - 	
3. Székhelye:  _____________________________________________________________________________ város/község	
_________________________________________ közterület ____________ közterület jelleg ________ hsz. ___ ép. ___ lh. ___ em. ___ ajtó	
4. Bevallást kitöltő neve:________________________________________, telefonszáma/e-mail címe:__________________________________	
	
II. Adóelőleg-kiegészítés bevallása	
Az önkormányzatot megillető, az adóév utolsó hónapjának 20. napjáig fizetendő adóelőleg-kiegészítés:    .    .    .    .    , (Ft)	

III.	Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban szereplő adatok a valóságnak megfelelnek

_____________________	oooo	oo	oo	
_________________________	
helység	év	hó	nap	az adózó vagy képviselője (meghatalmazottja) aláírása	

	Ha az adóbevallást az adózó helyett annak képviselője (meghatalmazottja) nyújtja be, jelölje X-szel*:
o Az önkormányzati adóhatósághoz bejelentett, a bevallás aláírására jogosult állandó meghatalmazott
o Meghatalmazott (meghatalmazás csatolva)
o Az önkormányzati adóhatósághoz bejelentett pénzügyi képviselő
*A NAV útján benyújtott bevallás esetén nem kell jelölni.	
1.	Jelen adóbevallást ellenjegyzem: 		
2.	Adótanácsadó, adószakértő neve: 		
3.	Adóazonosító száma: 		
4.	Bizonyítvány, igazolvány száma: